Como você chega à causa raiz de um problema de negócio em vez do sintoma?

Continue perguntando por que até as respostas pararem de ser reformulações, e então verifique a última contra evidência em vez de opinião. Os cinco porquês funcionam como disciplina e o diagrama de espinha de peixe ajuda quando vários fatores contribuem. O teste é se remover a causa realmente impediria a recorrência. Desconfie de causas apontadas para uma pessoa, porque quase sempre elas escondem uma falha de processo ou de sistema por baixo.

Eu continuo perguntando por que até as respostas pararem de ser reformulações, e aí vou conferir a última contra dados, porque cinco porquês sem evidência é só uma cadeia de opiniões que soa convincente. O que eu vigio é quando a cadeia aterrissa em uma pessoa. Se a causa raiz é que alguém esqueceu de marcar uma caixinha, isso não é causa raiz, é onde a análise parou, e a pergunta real é por que o processo depende de alguém lembrar. Em um problema de faturamento, a primeira resposta foi erro de digitação. Dois níveis abaixo, a causa de verdade era que dois sistemas usavam identificadores de cliente diferentes e a conciliação era manual, então os erros eram inevitáveis e o indivíduo era só o último lugar onde eles ficavam visíveis. Meu teste final é sempre se remover a causa teria impedido a recorrência. Se não teria, eu não terminei.