¿Qué hace que una autopsia sea sin culpables y qué debe incluir?

Sin culpables significa que el documento se pregunta cómo el sistema permitió que una persona razonable tomara esa acción, no quién lo rompió. Incluye una cronología, el impacto en el usuario cuantificado frente al SLO, los factores contribuyentes, lo que salió bien, y acciones con responsables nombrados y fechas. Prohíbe los contrafactuales del tipo debería haber sabido. La prueba real es si las acciones se completan de verdad, así que llévalas como cualquier otro trabajo.

Lo de sin culpables no va de ser amable, va de llegar a la verdad. Si la gente espera un castigo, obtienes cronologías maquilladas y nunca aprendes qué pasó de verdad, así que el siguiente incidente es idéntico. En concreto quiero una cronología con marcas de tiempo, el impacto cuantificado (quemamos el 60% del presupuesto de error mensual y fallaron 12,000 checkouts), factores contribuyentes en lugar de una única causa raíz, y una sección de lo que salió bien, que la gente se salta y que es como descubres que el runbook o las herramientas de vuelta atrás te salvaron. Las acciones necesitan responsable y fecha, y entran en el backlog normal con prioridad real; si no, has escrito un documento bonito que no cambia nada. La regla de lenguaje que impongo es cero contrafactuales: no es que el ingeniero debería haberse dado cuenta, sino que la herramienta de despliegue dejó salir un cambio sin canary y sin confirmación. Ese replanteamiento casi siempre produce un arreglo mejor que un recordatorio de formación.